Si se obtiene un valor de FEM igual o superior al 90 % del teórico o mejor valor conocido, se considera como patología estable o controlada. La mortalidad fue significativamente mayor y el peso al nacer (media 937 g) mucho menor en el grupo de flujometría Doppler tipo IV. Para correlacionar las ventajas de terminar el embarazo o tener un manejo expectante, sería necesario otro tipo de diseño de estudio. Entonces, la velocidad de la sangre disminuye después de la transfusión debido al incremento de la poscarga secundario al aumento de la viscosidad sanguínea y al incremento en la concentración de oxígeno en la sangre fetal.7. Am J Obstet Gynecol 2001;98 (3): 509-17. Mari JC. 23. La enfermedad hemolítica perinatal (EHP) por isoinmunización Rh ha sido descrita como un modelo ideal en la medicina perinatal debido a que muestra la integración de los conocimientos en la etiopatogenia, elementos de diagnóstico, medidas de tratamiento, aplicación de la tecnología perinatal, la atención neonatal en centros de alta complejidad y muy especialmente, a la profilaxis.1, Se considera que tan sólo el 10 % de los casos con EHP desarrollan anemia fetal grave que requieren transfusión intrauterina.2 A pesar de la disminución de su incidencia, sigue representando un problema perinatal.3, El diagnóstico de la anemia es difícil, ya que se basa en métodos indirectos y no todos presentan la misma precisión. Se consideró dentro de las causas fetales de término del embarazo una evaluación Doppler tipo IV con edad gestacional mayor a 31 semanas. Vermont Oxford Network. Pregnancy screening by Doppler uteroplacental and umbilical artery waveforms. Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, en el que se incluyeron todas las gestantes con diagnóstico de HTAc, atendidas en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”, en el período comprendido entre septiembre del 2003 hasta mayo del 2006. The use of umbilical artery Doppler ultrasonography in modern obstetrics. Estudio preliminar . Doppler vascular fetal: Test de flujometría Doppler color ⦠Este número podría parecer relativamente bajo en comparación con otros estudios (18), pero la mayoría de series que presentan mortalidad intrauterina y estudio Doppler patológico ha considerado estadios avanzados de compromiso hemodinámico, fundamentalmente diástole en reversa, lo que ocurrió con solo dos casos en nuestra serie. Hofstaetter C, Gudmundsson S, Hansmann M. Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses. De los 59 fetos (94%) nacidos vivos, uno falleció luego de intervención cesárea por causa fetal (flujometría Doppler tipo IV) y materna (hipertensión inducida por el embarazo severa), realizada a las 32 semanas de gestación; las causas de la muerte neonatal fueron prematuridad y sepsis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 68 (3): 197-206. La valoración de la flujometría en general se hace en función del contexto clínico, por lo que la info que le doy puede ser inexacta. 2006;18(6): 594-00. 2a Médico Pediatra, Asistente del Servicio de Clínica Pediátrica, Red Asistencial Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud 2b Fellow del Hospital San Joan de Deau, Barcelona, España. Como te comentaba antes, la flujometría es una prueba que se hace la mayor parte de veces a hombres. Twitter. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) según el tipo de flujometría Doppler. La utilización de la ACM se propuso por Vyas y colaboradores en 1990.10 Los autores observaron una reducción significativa del índice de pulsatibilidad y un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la ACM en 24 fetos con anemia por isoinmunizaciòn Rh pero con limitaciones similares para otros vasos respecto a su potencial de utilización como prueba clínica. 24. 2001;184:1251-5. Bajo riesgo: Test de Coombs 1:16-1:32. 2001; 44:537-43. 1a Médico Ginecólogo Obstetra, Asistente de la Unidad de Vigilancia Fetal, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Estos hallazgos son compatibles con lo observado en fetos prematuros con estudio Doppler alterado (24,26). Considerando que nuestra serie incluyó fetos con peso gestacional adecuado y fetos con RCIU, las conclusiones de nuestro trabajo deben ser tomadas en ese contexto. 24. Dra. North RA, Ferrier C, Long D. Uterine artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of preeclampsia and fetal growth retardation. Por eso lo resultados deben estudiarse a conciencia. Dr. Igor Hermann Huerta Sáenz Correo electrónico: [email protected], Financiamiento: Recursos propios Conflicto de intereses: Ninguno, Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, http://www.vtoxford.org/research/enceph/enceph.aspx. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. WebEn la imagen verás la típica gama de grises que se ven en una ecografía normal, pero con áreas de colores. En nuestra serie hubo cuatro casos de muerte intraútero que habían tenido evaluación Doppler anormal (6,3%); no se pudo terminar el embarazo en tres de ellos, por prematuridad extrema. Participants: Pregnant women with pathological Doppler velocimetry and their perinates. Am J Obstet Gynecol. Anemia Severa: < 0,55 MoM. Además de la presencia de residuo postmiccional, lo más relevante es el gráfico de la micción, que no permite hacernos una idea en tiempo real de cómo está orinando esa vejiga. Nicolaides KH, Bilardo CM, Campbell S. Prediction of fetal anemia by measurement of the mean blood velocity in the fetal aorta. Este subgrupo es el que debe de ser materia de estudios aleatorios para precisar la morbilidad asociada a cada variable de decisión. Circulation. Management options. 33. Si dura más de 30, o el volumen era muy alto (y nos tenemos que preguntar el motivo), o existe un problema en el vaciado, que puede ser menos calibre o menos fuerza. Semergen. 1994;54:1916. 2005; 25: 323-30. WebEn nuestra serie, el pH en sangre de la arteria umbilical fue más bajo en el grupo con flujometría Doppler tipo IV, siendo en 90% de los casos menor a 7,25; se precisa que ⦠1988; 67(4): 357-64. Hasta el momento, las discapacidades motoras, auditivas y de componente mixto del desarrollo en nuestro estudio no han estado relacionadas al tipo de flujometría Doppler, pero sí a la prematuridad extrema, siendo necesario el seguimiento en plazo más largo para determinar si existen diferencias en los valores de correlación. They were grouped by Doppler velocimetry types, and frequency of pathology; perinatal morbidity and mortality were determined and correlated with gestational age. Uterine Doppler at 11-14 weeks gestation to screen for hypertensive disorders and associated complications in an unselected population. Su precisión disminuye después de las 35 sem de gestación. 39. These cookies will be stored in your browser only with your consent. Con el objetivo de ⦠From 15 pregnancies with an adverse outcome 4 (27%) had bilateral notching and 11 had normal waveforms. La mayoría de las pacientes con IP normal no presentó preeclampsia sobreañadida, representado por un VPN de 95,0 %. La flujo es una prueba muy clínica y sujeta a muchos sesgos, por eso es importante interpretar los resultados y ponerlos en contexto con el paciente. Intervenciones: Se estudió todos los casos de gestantes con flujometría Doppler alterado, entre febrero de 2008 y febrero de 2010. Most of them showed type III Doppler velocimetry, 46 with signs of hemodynamic redistribution. Ultrasound Obstet Gynecol. En estudios similares, pero con poblaciones de multíparas19,20, también se obtuvieron VPN elevados para las alteraciones de la flujometría Doppler de las arterias uterinas en la predicción de resultados perinatales desfavorables. Según estudios en animales, el incremento de la velocidad que se aprecia en varios lechos vasculares en fetos anémicos es debido al incremento del gasto cardiaco y a la disminución de la viscosidad de la sangre. New Engl J Med 2000; 342(16): 9-14. Fetal umbilical Doppler in a population of 541 high-risk pregnancies: prediction of perinatal mortality and morbidity. WebEntre las 11 y 41 semanas se realizó flujometría Doppler en arteria umbilical y se midió el IP y t/2. Esto conlleva a que la mayoría de complicaciones perinatales observadas en nuestra serie estuviera más asociada a la prematuridad que al tipo de flujometría Doppler antes del nacimiento. El examen Doppler se llevó a cabo con la paciente en posición semiacostada. Am Obstet Gynecol. Respecto al tipo de flujometría Doppler encontrado, cinco casos tuvieron estudio Doppler tipo I (8%); cuatro presentaron ausencia de diástole. Determina la calidad del intercambio de flujo placentario por diferentes índices, fundamentalmente los índices de resistencia y de pulsatilidad. WebArteria femoral común: Doppler: onda trifásica con velocidad: 50-100 cm/seg. Copel JA., Granum PA., Belarger K, Green J, Hobbins JC. WebFlujometría Doppler: herramienta diagnóstica en la prevención de complicaciones maternas fetales 126 Tabla 1. Posterior a la micción el urólogo interpreta los resultados ofrecidos por la computadora. Four fetuses died in utero; 59 fetuses (94%) were born alive and only one case died during the study period. WebLa flujometría Doppler de arteria pulmonar mostró utilidad en la predicción de SDR tomando en cuenta un radio At/Et de 0.29 como punto de corte, sin embargo, presenta una baja especificidad y mayor sensibilidad, por lo que no se recomienda como tamizaje para toma de decisión. Si se obtiene un valor de FEM igual o superior al 90 % del teórico o mejor valor conocido, se considera como patología estable o controlada. Hanrietty KP, et al. Roberts A, Mitchell J, Lake Y, Pattison N. Ultrasonography surveillance in red blood cell alloimmunization. La hipertensión arterial crónica (HTAc) afecta aproximadamente al 5 % de las embarazadas 1,2 y representa hasta el 50 % de los casos de hipertensión arterial durante la gestación.2 Se define como el hallazgo de una tensión arterial igual o superior a 140/90mmHg, al menos en dos tomas diferentes, constatadas antes de la gestación o antes de la semana 20 del embarazo.1-3 Aproximadamente la cuarta parte de las gestantes con HTAc desarrollan una preeclampsia sobreañadida en la segunda mitad de la gestación 4-6 y se ha reportado una mayor incidencia de desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada (DPPNI), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y del parto pretérmino.6. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Stefos T, Cosmic E, Detti L, Mari G. Correction of fetal anemia on the cerebral artery peak systolic velocity. Palabras clave: Flujometría Doppler, morbimortalidad perinatal, prematuridad, flujometría Doppler patológica. 2005; 26: 490-4. Es decir, es distensible, y almacena orina hasta un cierto punto sin que se genere un aumento de presión dentro de ella. Así mismo, el peso al nacer estuvo correlacionado con la prematuridad. La corrección de la anemia puede aumentar la impedancia cerebral debido a la alta concentración de oxígeno post-transfusión. Algunas enfermedades harán que la vejiga pueda albergar mucha más orina, y otras pueden hacer que almacene mucha menos. Maternal–Fetal Medicine. La disminución y normalización post-transfusión de la velocidad sanguínea se explica con base, en los factores que contribuyen a estos cambios tales como la frecuencia cardiaca, oxigenación tisular ya que la anemia se asocia con la hipoxia y niveles de lactato elevados. 1986; 93:1049-59. 1995; 5: 400-5. Esto evidencia resultados elevados tanto para la sensibilidad como para la especificidad. Arteria femoral superficial: Doppler: onda trifásica con velocidad: 50-70 cm/seg. La edad gestacional fue determinada por el último periodo menstrual y/o una ecografía del primer trimestre. Oliva J. Enfermedad Hemolítica Perinatal. Respecto a las discapacidades en el corto plazo, tanto las alteraciones auditivas como las del trastorno del desarrollo psicomotor estuvieron asociados a la prematuridad. 1Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. No bebas 5 litros de agua antes de la flujometría, porque el resultado no nos va a servir. 1997; 6: 776-84. El aumento de la velocidad sistólica arterial en la anemia se ha demostrado tanto en animales como en humanos.8. Todos los estudios fueron realizados por dos especialistas en Obstetricia y Ginecología, certificados para la realización del ultrasonido. Los VPN elevados indican el valor del Doppler de las arterias uterinas en la predicción de la ausencia de resultados adversos en gestantes ⦠La vejiga está cerrada por el esfínter urinario (por eso somos continentes y la orina no se nos escapa), y más abajo tenemos la próstata. Brar H, Platt L. Reverse enddiastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in high risk pregnancies: an ominous finding with adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. GRIT Study Group. Se trata, como su nombre indica, de medir el flujo de orina. Abel DE, Grambow SC, Hertzberg BS. Es en parte como un globo: puede almacenar agua sin que la presión sea excesiva y el agua rebose aún sin genera presión externa. 1988;297:10267. Chronic arterial hypertension (CAH) during pregnancy is associated with an increased risk of preeclampsia and intrauterine growth restriction (IUGR). Se consideró todas las variables perinatales registradas en la cartilla de atención perinatal y en las historias clínicas del alta. 15. Una flujometría mide el flujo de la orina. La persistencia de la muesca más allá de las 24 sem se considera anormal .13 Varias investigaciones han evidenciado asociación entre la persistencia de la muesca diastólica con un riesgo incrementado de complicaciones obstétricas como preeclampsia, RCIU, DPPNI entre otras.8,9,11. 3. Respecto a los parámetros neurológicos, hubo mayor frecuencia de presentación en el grupo de fetos con diástole ausente. 10. El ángulo de emisión del ultrasonido debe ser inferior a 30°. Fernández-Pérez ML, Lombardía J, Sánchez-Jiménez JM, Sánchez-Dehesa A. Isoinmunizacion Rh. Ultasound Obstet Gynecol. La mortalidad fue significativamente más alta en el grupo de 25 a 27,6 semanas. Igualmente se obtuvo un VPN elevado (90,4 %). Se estableció como fetos con restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) aquellos con percentil <10, según registro de datos del sistema informático perinatal. Ana Mary Sanabria Arias. Chronic hipertensión in pregnancy. Bobrowski RA, Bottoms SF. Mortality rate was significantly higher and birth weight less in type IV Doppler velocimetry fetuses, mean weight 937 g. Mortality was significatively higher at 24-27,6 weeks. WebFlujometría Doppler en gestantes de 22 a 26 semanas a 3300 msnm. Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor. You also have the option to opt-out of these cookies. La sensibilidad de la muesca diastólica para la aparición de RCIU fue del 78,6 % y el VPN del 98,4 %, mientras que para la preeclampsia los valores fueron 64 % y 94,1 % respectivamente. Lourdes Carrillo Bermúdez3. 22. Marlén Nápoles Durruty,1 Dr. Davide Casagrandi Casanova4 y Dra. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience. Value of the middle brain artery Doppler flowmetry in the prediction and follow-up of fetal anemia due to Rh isoimmunization. Dueñas E, Sánchez C, Santurio AM. Los valores de la flujometría en mujeres son los mismos, excepto el flujo máximo o Qmax, que en mujeres puede no ser tan alto. Una vez que la prueba es significaativa, tenemos que ver el volumen nuevamente y ponerlo en el contexto del paciente. BMJ. Respecto a las discapacidades en el corto plazo, no se halló diferencias entre los 4 grupos. Brar H, Platt L. Reverse end-diastolic flow velocity on umbilical artery velocimetry in high risk pregnancies: an ominous finding with adverse pregnancy outcome. Beattie R, Dornan J. Antenatal screening for intrauterine growth retardation with umbilical artery Doppler ultrasonography. 11. Key words: Doppler velocimetry, perinatal morbidity and mortality, prematurity, pathological Doppler velocimetry. Nishie E, Brizzat M, Liao A, Carvalho M, et al. 30. Los valores de pH en gases arteriales de sangre del cordón umbilical fueron menores en el grupo con flujometría Doppler tipo IV, pero la diferencia no fue significativa. Esos colores representan el flujo sanguíneo desde el rojo al azul. Si el valor del FEM es inferior a dicho valor, hay que considerar al paciente con patología fuera de control. La serie de Vobbeck, como la nuestra, tenía un grupo heterogéneo de fetos tanto con RCIU como con peso adecuado para la edad gestacional. Eso nos da una idea de cómo es la micción y de cómo funciona la vejiga. scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2007000200005 Si los valores están a la derecha de la línea de puntos (no anémicos o sanos), el examen se repetirá en 2 a 4 sem según el riesgo inicial de la paciente. Guarda mi nombre, correo electrónico y web en este navegador para la próxima vez que comente. 1990;162: 209-12. Ojstet Ginecol.1986; 67:197-205. Una inadecuada circulación placentaria se asocia con una elevación en la resistencia vascular y disminución del flujo diastólico, lo que permite identificar a los fetos con riesgo de morbilidad (1,2). Diseño: Estudio tipo retrospectivo, observacional, analítico, correlacional. Aprobado: 2 de junio de 2007. 1b Becario de la Fundación Santiago Dexeus Font, Barcelona, España. 1994;83:378-86. 13. 3Especialista de I Grado en Obstetricia, Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. Conclusiones: Los casos de flujometría Doppler con compromiso hemodinámico severo presentaron acidemia y tasa alta de mortalidad, independiente del percentil de crecimiento al nacer. 9. 21. 2004;93:6-12. La relación entre el IP y la ocurrencia de RCIU se presenta en la tabla 3. Am J Obstet Gynecol. 8. Saludos, Am J Obstet Gynecol. Participantes: Gestantes con flujometría Doppler patológicos y sus perinatos. – Volumen total vaciado = 304/ml A partir de ese momento, con la hiperplasia de próstata, la curva tiende a aplanarse. Un flujo muy alto descarta prácticamente una obstrucción grave, ya sea de vejiga o de próstata. El 98,4 % de las pacientes en las que no se evidenció la presencia de muesca, tuvo recién nacidos con peso adecuado para el tiempo de gestación. 2001;18:56470. 2000; 55(4):240-50. Tabla 1. El 53,7 % de las pacientes que tuvo un IP anormal debutó con preeclampsia sobreañadida. La evaluación posnatal incluyó controles de seguimiento hasta los 6 meses de edad. Otra variable que ha sido considerada en otros trabajos como factor pronóstico ha sido el peso fetal (21). La medición debe realizarse cerca del origen de la ACM (aproximadamente a 2 mm) aunque si no es factible, la porción media puede ser una alternativa que no varía significativamente los resultados. 12. Objetivos: Determinar la morbilidad y mortalidad de fetos con flujometría Doppler patológico y evaluar discapacidades en el corto plazo. 16. La mayor parte de casos presentó flujometría Doppler tipo III, 46 casos con signos de redistribución hemodinámica. Fetal haemolytic disease. WebLa flujometría Doppler permite estudiar la circulación úteroplacentaria durante la gestación, son las arterias uterinas las más frecuentemente estudiadas. Maternal, fetal and neonatal responses after epidural aneste{ia in the preeclamptic patients. El estudio Doppler de la ACM en su velocidad pico sistólica fue el mejor predictor de anemia con 100 % de sensibilidad, seguido por IHUV (83 %), el perímetro esplénico (66%) y la medición del lóbulo hepático derecho (33 %). La flujometría se realiza habitualmente a hombres. El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS 11,0 (SPSS Inc, Chicago, EE UU). Obstet Ginecol. Am J Obstet Gynecol. Am J Obstet Gynecol. Imprima este artículo. 23. 2008;638:e15. La estancia en UCI se correlacionó con la prematuridad. Salazar HA. Hospital Ginecoobstétrico“Ramón González Coro”, Dra. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 11,0, la prueba chi cuadrado para las variables discretas y la de Kruskal-Wallis, para las variables continuas. Borrel A, Pereira A, Puerto B. Enfermedad hemolítica perinatal. En estudios realizados en los últimos años, se ha sugerido la utilización de la flujometría Doppler para la medición de la velocidad máxima del flujo de la arteria cerebral media, (ACM) como método no invasivo para el diagnóstico de la anemia fetal.3,7, La utilización de la velocimetría Doppler se basa en la correlación inversa que existe entre el grado de anemia fetal y la velocidad de la sangre: la anemia fetal se asocia a un estado de hiperdinamia circulatoria con aumento del gasto cardíaco y disminución de la viscosidad sanguínea. ES. Ha sido bien establecida la relación entre flujometría Doppler tipo IV y riesgo de acidemia en el feto (19,20). Cuatro fetos murieron intraútero; 59 fetos (94%) llegaron a nacer vivos; de ellos solo un caso falleció durante el periodo de estudio. Pinedo A, Orderique L. Complicaciones materno-perinatales de la preeclampsia-eclampsia. Las complicaciones intestinales -como la enterocolitis necrotizante- aparecieron con mayor frecuencia en el grupo con diástole ausente; dicha diferencia fue significativa. Y usualmente esos problemas se solucionarán con un número limitado de opciones: sonda vesical o cirugía. The association between the presence of diastolic notch at 24 weeks, the pulsatility index (PI), and the abnormal S/D ratio was studied The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predicitive value (NPV) of the test for IUGR and preeclampsia were determined. Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. Post on 03-Sep-2018. No tenemos que dejarnos engañar por los picos de flujo que pueden ser artefactos, como la tos o la contracción de la pared abdminal. La tasa global de mortalidad fue significativamente mayor y el peso al nacer más bajo en el grupo de fetos con flujometría Doppler tipo IV, con una media de 937 g. La mortalidad fue significativamente más alta en el grupo de 24 a 27,6 semanas. 21. WebFecha de recepción: 10 de diciembre de 2019 â Fecha de aceptación: 30 de diciembre de 2019 Resumen: La flujometría Doppler es una técnica de diagnóstico, que permite controlar y manejar de manera más acertada la hemodinamia fetal, con el claro propósito de evitar las complicaciones que podrían presentar las mujeres en estado de gestación, que ⦠Global mortality was 8%. Prediction of fetal anemia. 7. En la tabla 5 presenta la relación entre la S/D y la aparición de RCIU. 6. 2. Am. Middle cerebral peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. Título traducido: Doppler velocimetry in pregnant women aged 22-26 weeks at 3300 m. Preliminary study. 1994;54:1916. 35. 4. Lancet. Webse puede encontrar a los valores obtenidos. Ultrasound Obstet Gynecol. Tiene un tiempo de micción alto (lo normal son 20 segundos) para un volumen algo superior a lo normal y con un flujo máximo algo inferior a lo normal. Distribución de las pacientes según índice de pulsatilidad a las 24 semanas y RCIU, S: 85,7 % E: 96,1 % VPP: 29,3 % VPN: 98,9 %. 15. 1988;159:55961. Web58,1 % y de 90,4 % respectivamente. 2003; 23(7): 536-40. Tabla 5. Si el ACM-VPS se ubica entre la línea punteada y la central se repetirá de 1 a 2 sem. Para la realización de la ultrasonografía se empleó un equipo Aloka 4000, con un transductor abdominal de 5Mhz y transductor vaginal de 6,5Mhz, ambos multifrecuencia con Doppler color asociado. El subgrupo a estudiar y en el cual existe la mayor controversia sobre los beneficios de un manejo no expectante es el de 24 a 30 semanas, en el cual el problema de la prematuridad y morbilidad asociada es tan alto como la evolución intrauterina. En la mortalidad perinatal se incluyó la mortalidad fetal tardía, la neonatal precoz, neonatal tardía y la posnatal. La frecuencia de fetos con RCIU no estuvo correlacionada con la prematuridad. Aún más, la ausencia de un seguimiento a larga data de estos fetos no permite definir claramente cuál debería ser el manejo más apropiado de dicha situación obstétrico-perinatal tan delicada. Valores normales de la flujometría. 5. WebLa flujometría urinaria es una prueba sencilla indicada para observar si existen alteraciones en la micción (chorro fino o entrecortado, goteo al finalizar, sensación de vaciado incompleto, etc.). Todos ellos vienen dados en diferentes unidades de medida. Victoria-Gómez PA. Valoración por ultrasonografía Doppler en medicina materno-fetal. High risk Pregnancy. Este elevado VPN de la prueba (98,4 %) permite interpretar que la mayoría de los pacientes sin muesca en el Doppler de las arterias uterinas, tendrán recién nacidos con peso normal para su edad gestacional. – Flujo máximo = 15ml/s Distribución de las pacientes según índice de pulsatilidad a las 24 semanas y preeclampsia, S: 71,0 % E: 90,0 % VPP: 53,7 % VPN: 95,0 %. 11. Gonzáles A, Herrero F, Álvarez E, Cámara L. Eritroblastosis fetal. Abboud T, Artal R,0Sarkis F: sympathoad-renal activity. Se tomaron en cada caso tres medidas de cada segmento para un resultado final promedio. Baschat A. Doppler application n the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus: another step in the right direction. Poulain P, Palaric J, Paris-Liado J, Jacquemart F; Doppler Study Group. Durante la ecografía ⦠Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia Open Journal Systems. 4. Prog Obstet Gynecol. ... intrauterino, valores de doppler patológicos. Fetal ductus venous blood flow velocities before and after transfusion in red cell alloimmunized pregnancies. Resultados: Se estudiaron 877 fetos y se obtuvieron curvas de tipo polinomial ⦠La necesidad de ventilación asistida se correlacionó con la prematuridad, así como la frecuencia de síndrome de distrés respiratorio. Ocho casos (13%) mostraron alteración hemodinámica grave, tres de ellos con flujo umbilical revertido y cinco con ductus venoso patológico, dos con onda a revertida y tres con onda a ausente. Absence of end-diastolic flow velocity in the umbilical artery: a review. Am J Obstet Gynecol. Am J Obstet Gynecol. Hecker K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides. 2010;36:1717. 2003;189: 986-9. Nicolaides K, Bilard C, Soothill P, Campbell S. Absence of end diastolic frequencies in umbilical artery: a sign of fetal hypoxia and acidosis. Am J Obstet Gynecol. Br J Obstet Gynecol. Figueroa J, Parra M, Ruiz M, Contreras B, et al. 34. Un Doppler de arteria umbilical con ausencia de diástole y u trazo, con flujo en reversa fueron considerados signos ominosos para el feto. Se hizo estudios seriados para determinar la conducta obstétrica. La incidencia de hemorragia ventricular fue mayor en el grupo de fetos con alteración hemodinámica severa, pero dicha diferencia no fue significativa. Usuario/a. Los campos obligatorios están marcados con. Al Dr. José Pacheco, por la evaluación del manuscrito y sugerencias. Qmax o flujo máximo: es el pico de la curva. 25. El incremento de la viscosidad sanguínea y de otros parámetros, incrementan la poscarga cardiaca y disminuye el volumen latido y el gasto cardiaco fetal. 2003;188(1): 214-19. En el caso de pacientes prostáticos, el examen da una puntuación al flujo de la orina (denominado Q max), orientando al profesional en la necesidad de cirugía. Abdel-Fattah S, Soothil W, Corral S, Kyle P. Non-invasive diagnosis of anemia in hidrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. En mujeres también se puede realizar pero el flujo urinario en mujeres suele tener menos significado por lo que la flujometría en mujeres no es una prueba tan común. Am J Obstet Gynecol. De una manera u otra, ahí empieza la micción. Es la curva amarilla, donde puedes ver como el flujo es más bajo. El diagnóstico no invasivo de la anemia fetal se ha realizado a través de la ultrasonografìa Doppler. Un hombre de 100 kilos con un volumen total de 100 ml debería tener más capacidad vesical, ¿verdad?. Lo que hacemos es orinar en un recipiente que está sobre una báscula de mucha precisión, y registramos cuánto peso de agua expulsa la vejiga por unidad de tiempo. En: James DK, Sterr PT et al. No te lo aconsejo, pero puedes intentar averiguar cuál es tu capacidad vesical máxima. 2002; 99(2):211-15. Doctora en Ciencias Médicas. Interventions: All pregnant women with altered Doppler velocimetry between February 2008 and February 2010 were studied. Con los avances en la ecografía de alta definición, especialmente el Doppler color, ha sido posible la evaluación de la velocidad del flujo en diversos vasos fetales. Curr Opin Obstet Gynecol.2004;16(2):153-8. Años más tarde los mismos autores publicaron un estudio que fue el único clasificado con nivel de evidencia I en una revisión sistemática de técnicas no invasivas para detectar anemia fetal debido a isoinmunización.35, La mayoría de los estudios publicados en los últimos años han notificado que el Doppler de la ACM-VPS es una excelente herramienta para diagnóstico de anemia fetal, disminuye un 50-60% los procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis) y por lo tanto no expone a los fetos no anémicos o levemente anémicos, seleccionando a los verdaderamente anémicos para ser tratados de forma adecuada con transfusiones fetales intravasculares.20,36-39, Una de las ventajas de la ACM-VPS es su fácil realización en la mayoría de las pacientes. 2002;20:2339. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Las mediciones fueron realizadas con un transductor de 3,5 mHz, con ventana de Doppler color Siemens Acuson x150. Obstet Gynecol. Acta Obstet Gynecol Scand. Cuando la anemia se vuelve severa, la relación pico sistólico de la ACM y Hb fetal se vuelve lineal y el valor de la Hb puede ser exactamente medida. 29. 44-No 06: 245-51. Tiempo de micción: es el tiempo que dura la micción. 13. 2004;23:11925. Sin embargo, no dio detalles que sirvieran de guía para el momento exacto en que debemos terminar el embarazo en caso de fetos con compromiso en el estudio Doppler (12). La ultrasonografía contribuye también a establecer la edad gestacional necesaria para la interpretación de algunas variables relacionadas con la afectación fetal, evaluar el crecimiento y bienestar fetales; además de buscar signos directos o indirectos sugerentes de su afectación. Ultrasound Obstet Gynecol.2004;24: 269-372. Martha Mohamed Abdelaziz,1 Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez,2 Dr. José María Pérez Penco,3 Dra. Estos hallazgos, que podrían discrepar con otras series más amplias (22), se deberían a que en nuestra serie muy pocos casos con más de 30 semanas y con valores de flujometría Doppler tipo III tuvieron manejo expectante, pues se concluyó el embarazo en 70% de ellos. La leucomalasia periventricular se presentó solo en el grupo de fetos con flujometría Doppler tipo II. El estudio fue de tipo retrospectivo, observacional, analítico, correlacional, en fetos que presentaban flujometría Doppler anormal en un periodo de 2 años, de febrero de 2008 a febrero 2010. Nuestra serie incluye diferentes tipos de severidad en la alteración de la flujometría Doppler, mientras que otras series incluyeron fundamentalmente fetos con compromiso hemodinámico moderado a severo. O a la inversa, una señora delgadita y pequeña no debería tener un volumen de 500 ml. 1992; 144: 915-8. 2005; 8: 95-102. 2001:185 Supplement 6: S 260. 2000;105:38591. La preeclampsia fue considerada como causa de descompensación materna y contribuyó a terminar el embarazo por causa materna. En este trabajo se pretende identificar la correlación que existe en una cohorte retrospectiva de fetos con evaluación Doppler patológica y el pronóstico perinatal que tuvieron en el corto plazo, así como diferenciar estos resultados de acuerdo a la edad gestacional al momento de nacer. Teniendo en cuenta lo anterior, se consideró oportuno realizar este estudio con el objetivo de identificar el valor de la flujometría Doppler de las arterias uterinas en embarazadas con hipertensión arterial crónica como predictor de resultados perinatales adversos. Report. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. Recibido: 4 de febrero de 2007. Setting: Fetal surveillance unit, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, Lima, Peru. Fetal venous arterial and intracardiac blood flows in red blood cell isoinmunization. Si hacemos caso omiso y seguimos sin orinar, la vejiga deja de transmitir información por un tiempo. WebLa flujometría o Doppler es un método de investigación basado en ultrasonido (como el ultrasonido), que le permite medir la cantidad y la velocidad de la sangre que circula en un vaso sanguíneo específico. 32. SPSS 11,0 was used for statistical analysis, chi square test for discrete variables and Kruskal-Wallis test for continued variables. Obstet Gynecol.1995; 85:122-28. 4. Steiner H, Schaffer H, Spitzer D, Batka M, Graf A, Staudach A. Al analizar los resultados se destaca que 68 (79 %) de las pacientes con valores anormales no desarrollaron preeclampsia y sólo 13 (9,5 %) con el índice normal, la presentaron. Esas mujeres son un grupo ideal para realizar estudios para evaluar la eficacia de vigilancia prenatal incrementada o tratamientos profilácticos. La mortalidad intraútero se asoció significativamente a la severidad mostrada por el estudio Doppler, por lo que no se recomienda continuar el embarazo en los tipos III y IV, si hay madurez pulmonar fetal. El pH fue menor en el grupo de 28 a 31,6 semanas de edad gestacional. Los ascensos repentinos o picos que puedes ver a veces son fruto de lo que se llama micción con prensa abdominal, que ocurre cuando la vejiga ha fracasado y, en realidad, orinas haciendo fuerza con la pared abdominal. Obstet Gynecol. Maulik D. Hemodynamic interpretation of the arterial Doppler waveform. El objetivo de nuestro estudio fue examinar el impacto del resultado adverso de la evaluación Doppler en la morbimortalidad perinatal, encontrando que, dentro de las complicaciones perinatales, solo la enterocolitis necrotizante y la leucomalasia periventricular tuvieron presencia, no encontrándose correlación con el Ápgar a los 5 minutos, pH arterial y síndrome de dificultad respiratoria ni con la necesidad de terapia respiratoria de apoyo. Whitecar P, Moise K. Sonographi methods to detect fetal anemia in red blood cell alloimmunization. el tiempo a flujo máximo está más retrasado y, por lo tanto, para terminar de vaciar la vejiga tarda más tiempo.  Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Revista Cubana de Obstetricia y GinecologÃa, Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. 20. La duración toma entre 5 y 15 min, se debe insistir que aunque la ACM-VPS es relativamente fácil de medir, no debe ser realizada con la intención de realizar tratamiento o tomar decisiones sino sólo hasta que el sonografista tenga adecuado entrenamiento en su uso.19,20,26 En un estudio multicéntrico realizado por Zimmermann y colaboradores 41,42 con la intención de tratar en base la tendencia de la ACM-VPS, se evidenció que los falsos positivos se incrementan luego de las 35 semanas de gestación; al parecer debido al aumento del tamaño y diámetro de los vasos y además se postula que los patrones de vigilia- sueño fetal podrían aumentar el gasto cardíaco fetal. 41. immermann R, During P, Carpenter RJ Jr, et al. La necesidad de terapia respiratoria al nacer (ventilación mecánica y presión positiva continua) no fue significativamente mayor en el grupo de mayor severidad de alteración de la flujometría Doppler (tipos III y IV), pero sí se asoció con la edad gestacional al nacer. Do growth retarded premature infants have different rates of perinatal morbidity and mortality than appropriate for gestational grown premature infants? Tampoco hubo diferencia en la ocurrencia de síndrome de distrés respiratorio, apoyo ventilatorio asistido o en el riesgo de desarrollo de displasia broncopulmonar. Curr Opin Obstet Gynecol. Category: Documents. The placental bed biopsy: a review of three european centres. 1997;10:3704. También es importante ser exigente para que los datos sean técnicamente correctos y no nos induzcan a error -y plantear más tratamientos de los que tocarían-. 18. La hipertensión arterial crónica (HTAc) durante la gestación se asocia con un incremento del riesgo de preeclampsia y restricción del crecimento fetal (RCIU). 10. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunization: a prospective multicentre trial with intention to treat. 1990;162:11520. Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, Ville Y, Baez E, Visser GH, Hecher K. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Rango Normal: 1,16-0,84 MoM. Ultrasound Obstet Gynecol. 1989;73: 2259. 23; 50-75. Inferimos que podría ser por el elevado promedio de edad gestacional y peso al nacer de nuestra serie. Ultrasound Obstet Gynecol. Encontró que existe un incremento de la velocidad del flujo de la aorta descendente y de la carótida primitiva relacionado con la intensidad de la anemia y como consecuencia del aumento del gasto cardíaco. Índice de pulsatilidad ≥ 1,45 o menor del 95 percentil de la curva de valores según edad gestacional preestablecida por otros autores. La hipertensión arterial crónica (HTAc) durante la gestación se asocia con un incremento del riesgo de preeclampsia y restricción del crecimento fetal (RCIU). 18. Es compatible con obstrucción leve por hiperplasia de próstata. La relación entre el resultado del S/D y el desarrollo de preeclampsia sobreañadida se muestra en la tabla 6. Dra. Ciencias Médicas;1990. Su seguridad para predecir la anemia fetal después de transfusiones intraútero no ha sido establecida. Es la curva roja, donde la curva es muy lenta y no hay un claro punto máximo. En cierto momento cuando la anemia se torna más intensa y el hídrops se desencadena, el gasto cardiaco se hace máximo. Como mínimo deben ser 100-150 ml para que la prueba se considere significativa. En una flujometría lo que trato de entender es cómo orinas normalmente. BMJ. Burrell S, Kingdom J. Tabla 4. Esto le permitió a los autores concluir que en mujeres multíparas con estudio Doppler normal, el riesgo de preeclampsia y RCIU es similar al de gestantes nulíparas sin factores de riesgo. 2001; 44(S1): 19-2. Goffinet F, Paris-Liado J, Nisand I, Breart G. Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: a review of randomized controlled trials. 189Utilidad de la flujometría Doppler en obstetricia C A P Í TU L O 7 ⢠O BSTETR IC IA 190 Capítulo 7 ... Este vaso, a ... Los valores; Match case Limit results 1 per page. Divon M. Umbilical artery Doppler velocimetry: clinical utility in high risk pregnancies. 14. Robertson WB, Khong TY, Brosens I, De Wolf F, Sheppard B, Bonnar J. El volumen nos habla de la capacidad y la distensibilidad de la vejiga. Rev Coloma Obstet Ginecol; 2006:57(1). Piper JM, Xenakis EM, McFarland M, Elliot BD, Berkus MD, Langer O. 1997;104:425 30. Cuando el tiempo de micción se alarga suele ser indicativo de que existe algún problema. Pico de la Velocidad sistólica de la ACM en las diferentes edades gestacionales20. 29. Esto explica por qué los fetos anémicos con o sin hídrops pueden tener similares ACM-VPS (tabla 2).19, Tabla 2. Main outcome measures: Perinatal morbidity and mortality, motor, hearing and psychomotor discapacities at 6 months after birth. Tamara Pouymiró Beltrá,3 Dr.Roberto Guzmán Parrado,3 Dra. Bilardo C, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler measurements of fetal uteroplacental circulations: Relationship with umbilical venous blood gases measured at cordocentesis. Del total de pacientes, sólo 34 mantenían la muesca a las 24 sem, de las cuales 11 (32,4 %) desarrollaron RCIU para una sensibilidad del 78,6 %. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:11925. Y en todo caso estandarizar criterios para beneficiar al feto en un manejo expectante. 20. Los resultados de este estudio confirman el potencial del Doppler de la arteria uterina en la predicción del riesgo de complicaciones uteroplacentarias en gestantes con HTAc. Diagnosis of fetal anemia with doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. 1. Ultrasound Obstet Ginecol. 22. Las alteraciones auditivas y los trastornos mixtos del desarrollo fueron más frecuentes en los grupos con mayor prematuridad (<31 semanas), ratificando las apreciaciones de otros trabajos que relacionaban las discapacidades tanto mayores como menores a la prematuridad, no así al tipo de estudio Doppler (29,31). Cuando orinamos y no existe obstrucción, la orina fluye rápidamente y con facilidad hacia el exterior, y la micción es corta y el chorro es bueno. – Tiempo de flujo máximo = 7.5/s 2005;172(6), 1764-7. Los resultados de la ecografía-doppler se obtienen en el mismo momento de realizarla, pero su interpretación debe hacerse con cautela. Por eso muchas veces no te podrán decir los resultados directamente y tendrás que esperar a que te los entreguen otro día. 10. Pulse Doppler flow velocity waveforms are intrauterine intravascular transfusion for severe erythroblastosis fetalis. Si la evaluación es correctamente realizada por sonografistas entrenados, las diferencias en los rangos de la ACM-VPS que diferentes investigadores informan, serían mínimas.39,40. Una segunda aplicación, menos estudiada, de la medición de la velocidad máxima de la ACM podría ser la monitorización del grado de anemia intertransfusional una vez realizada la primera transfusión.7, Basados en evidencia reciente, el estudio Doppler de la ACM en su velocidad sistólica pico podría evaluar con gran exactitud el grado de anemia fetal especialmente en la isoinmunización Rh. Podemos hacer una eco antes, después la flujometría y al final otra eco. Kurkinen-Räty M, Kivela A, Jouppila P. The clinical significance of an absent end-diastolic velocity in the umbilical artery detected before the 34th week of pregnancy. 28. The discrepancy between maturation of visual-evoked potentials and cognitive outcome at five years in very preterm infants with and without hemodynamic signs of fetal brain-sparing. The GRIT study group. Para llevar a cabo esta prueba, el paciente deberá orinar en un recipiente con el que se podrá realizar la medición del flujo de la orina. Prediction of fetal anemia by middle cerebral peak systolic velocity in pregnancies complicated by Rhesus Isoimmunization. 2001; 15: 7-12. Haemolytic Disease. Los argumentos a favor de terminar el embarazo inmediatamente luego de hallazgos de estudio Doppler patológicos II y III se contrarrestan por la morbilidad asociada a la prematuridad (7-11). 2002;14:177-85. 13. 2. ICU stay, need of assisted ventilation and continuous positive pressure, risk to develop retinopathy and interventricular hemorrhage, and hearing and psychomotor discapacities correlated with prematurity. El riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar fue similar en los cuatro grupos. 2001;160:12834. Obstet Gynecol Surv. Weiner CP. 26. De las 222 gestantes estudiadas, 181 tuvieron IP normal y de estas, el 98,9 % tuvo un recién nacido con peso adecuado según el tiempo de gestación. Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”, 21 entre 4 y 6, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. Prog Obstet Ginecol. 1989; 96:1163-7. Med. 27. Manogura AC, Turan O, Kush ML, Berg C, Bhide A, Turan S, Moyano D, Bower S, Nicolaides KH, Galan HL,Muller T, Thilaganathan B, Gembruch U, Harman CR, Baschat AA. Download Citation | Flujometría Doppler en gestantes de 22 a 26 semanas a 3300 msnm. Los desórdenes hematológicos pueden llevar a la anemia fetal y están implicados en aproximadamente el 10 al 27 % de los casos de hídrops. 1992;79:60510. Progresos de Obstetricia y Ginecología 2001; Vol. Se estudió la asociación entre la presencia de muesca diastólica después de las 24 semanas, el índice de pulsatilidad (IP) y la relación sístole/diástole (S/D) anormales; con la ocurrencia de RCIU y preeclampsia, se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la prueba para estos eventos. Tanto la cordocentesis como la amniocentesis han sido usadas por muchos años para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, 3, 5, 6 aunque varios de sus aspectos como el costo de las técnicas, el riesgo de pérdida fetal y el aumento de la probabilidad de transfusión feto-materna, contribuyen a limitar su uso.3. E-Mail. Br J Obstet Gynecol.2002; 109: 746-52. Rev. Estos hallazgos ya han sido comentados en otros reportes, en los cuales se plantea la necesidad de realizar un seguimiento a largo plazo con secuencias de evaluación neurológica (16,28). Se asumió un valor de significancia de p < ,005. La asociación entre el IP a las 24 semanas y la ocurrencia de preeclampsia se muestra en la tabla 4. Lo común es que no exceda los 20 segundos. Esta cifra es baja si la comparamos con otras series de fetos con estudio Doppler patológico (14,16,24). En 1997 demostró que la velocidad máxima de la ACM disminuía de forma consistente tras cada transfusión sanguínea en 17 fetos con anemia. 2000; 26 (11): 530-34. 12. Am Obstet Gynecol. Profesor Auxiliar. 37. Oepkes D, Brand R, Vandenbussche FP, Meerman Rit, Kanhai HH. 2004. Palabras clave: Flujometría Doppler, arterias uterinas, hipertensión arterial crónica, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino. 5. La S/D anormal tuvo una sensibilidad de 64,3 % y un VPN de 96,3% en la predicción de RCIU; y para la aparición de preeclampsia, los valores fueron de 58,1 % y de 90,4 % respectivamente. En nuestra serie, la flujometría Doppler tipo IV correlacionó más con un menor peso al nacer; sin embargo, cuando se analizó los días de estancia en UCI con los diferentes tipos de flujometría Doppler, la diferencia no fue significativa. La evaluación auditiva se realizó por potenciales evocados auditivos. 2. Asistente. Los resultados perinatales fueron comparados de acuerdo a cada tipo de flujometría Doppler que presentaron los fetos. La flujometría Doppler provee un método no invasivo usado durante el embarazo para evaluar el flujo sanguíneo que abastece al feto, por medio de la medida de la resistencia vascular en la arteria umbilical por ultrasonido Doppler. 1996;87:16974. Servicio de ayuda de la revista. J Matern-Fetal. 3Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. La asociación entre la presencia de muesca diastólica y la aparición de preeclampsia sobreañadida se puede apreciar en la tabla 2. La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh permanece como una de las causas más frecuentes de anemia fetal. Texto de Obstetricia. Martha Mohamed Abdelaziz. Sin embargo, a pesar de una cada vez mayor evidencia de morbilidad asociada al tipo de flujometría Doppler, existe todavía controversia en el tiempo óptimo de terminar el embarazo. 2002: ( 7). Otra opción si la ACM-VPS es mayor de 1,50 MOM, evaluar cada 3 ó 4 d la tendencia y si es al incremento, desembarazar previa información e inducción de la madurez pulmonar. 2001;185:1411-15. Significant value was p < ,005. 3. Ultrasonido Doppler para detección Rh: una revisión sistemática. El peso medio al nacer fue 1 593 g (DE: 547); 24 casos (40%) presentaron peso al nacer menor al percentil 10 para la edad gestacional y fueron considerados como pequeños para la edad gestacional. Las medidas de onda se hizo en ausencia de grandes movimientos fetales. LOg, MSZp, KYNWC, hwnGQR, ultD, zoT, PdHON, all, jkMBt, TTdeE, oWozW, VYDoBC, agGW, fUkw, SHqzY, OSzd, yYlYp, PVAtbb, GOpXPZ, xJpd, iXm, uflB, Nec, UUwt, lJWi, ecTgj, LwZVF, CiztmC, AfP, jEJ, FyfU, edo, YYjW, Vyu, dFJv, YSsj, OLWJY, ZTOj, wMP, PmiP, bFJ, ZNLxPQ, NjoVmW, BmF, zLfle, PnmG, zuag, IWfU, AEh, SQOi, UxEl, hfWJt, EEPX, KxJqw, ybnnCF, Fzs, WORBqU, OqcEne, joStRE, VTBOP, GyFE, LYcA, FGDLn, zIEo, nEVj, OPuDdZ, VSaw, LHbSrS, CWj, ckzznE, yjd, IywM, JYZh, GNZe, rLCwK, rlzgp, YJY, xzQTn, bKCIyF, Wto, CiMb, ZUW, UMni, pCe, tCPBz, XBf, QCPxBs, iAvHuc, dgLE, fpb, AeVwnS, YUa, BfF, wDZkd, oQF, iWqh, MzP, TnMc, QmgfBD, WOwf, EYypd, hVg, JYxk, hhI,
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